☰

Амплитуда акцелераций. Тахикардия на ктг. Вредит ли проведение КТГ плоду

КТГ – это особая диагностическая ветвь ультразвукового исследования (УЗИ), с помощью которой на поздних сроках беременности регистрируется частота сердечных сокращений ребенка, а также тонуса матки. Полученные данные синхронизируются и отражаются в виде простых графиков на ленте кардиотокограммы.

Иногда пациентки при получении непонятного для них результата процедуры, желают самостоятельно подвергнуть его расшифровке, но нередко сталкиваются с некоторыми трудностями. Для того чтобы разобраться с итогами КТГ, необходимо изучить каждый показатель по отдельности. В данной статье речь пойдет о таком важном параметре, как вариабельность, исследование которой внесет ясность в понимание рассматриваемого вопроса.

Что такое вариабельность?

Вариабельность – это амплитуда колебаний, представляющих собой какие-либо отклонения от основной линии базального показателя. Выражаясь простым языком, речь идет о разнице между максимальными (восходящими) и минимальными (нисходящими) зубцами.

Выделяется несколько основных типов показателя амплитуды (сальтаторная, слегка ундилирующая, монотонная и ундилирующая), каждый из которых требует небольшого пояснения.

Помимо рассматриваемого параметра на кардиотокограмме могут присутствовать дополнительные показатели: STV (или short-temp variation) и LTV (или long-term variation) – кратковременная и долговременная вариабельности. Они расшифровываются только с помощью особых автоматизированных систем.

Какова норма амплитуды?

Нормальным показателем вариабельности считается от 5 до 25 ударов в минуту. При этом их частота не должна достигать более 6 единиц. STV располагается в области 6–9 мс (миллисекунд). Более низкий показатель означает наличие так называемого метаболического ацидоза, характеризующегося дисбалансом кислотно-щелочного баланса (pH), при котором значительно повышается кислотность в организме. Хороший уровень LTV соответствует 30–50 миллисекундам.

При обнаружении серьезных патологических изменений плода в момент проведения КТГ следует незамедлительно обратиться к компетентным врачам за консультацией

Патологические показатели вариабельности

Значение вариабельности всегда рассматривается вкупе с остальными показателями кардиотокографии, поскольку лишь цельная картина, собранная из всех осколков мозаики, позволит составить более достоверную и объективную оценку состояния ребенка.

Так, параметр, располагающийся ниже 5 ударов в минуту, вместе с базальным ритмом в 100–110 или 160–170 единиц образует сомнительный результат ультразвукового исследования. В таком случае назначается дополнительная процедура КТГ, показания которой расставят все на свои места.

Также должен вызвать подозрение комплекс следующих показателей:

  • отсутствие акцелерации;
  • внезапные вспышки децелерации;
  • отклонение базальной частоты сердечных сокращений от нормы;
  • слишком высокая или низкая вариабельность.

При обнаружении подобных настораживающих признаков через несколько часов проводиться дополнительное обследование по иным методикам.

Полное отсутствие вариабельности может свидетельствовать о гипоксии плода (недостаточности кислорода), серьезном поражении центрально-нервной или сердечно-сосудистой системы. Более подробный анализ расшифровки КТГ содержится в этой статье .

Для того чтобы определить точный результат ультразвуковой процедуры, необходимо доверить расшифровку данных специалисту, который в силу необходимого медицинского опыта сделает верное заключение на основе полученных показателей.

Одним из методов определения состояния плода при беременности является кардиотокография (КТГ). Он же позволяет оценить сократительную деятельность матки (схватки).

Данное исследование проводится после 32 недель беременности, а также обязательно в родах.

Для осуществления обследования синхронно записываются сокращения матки и сердечный ритм плода в течение 15 либо 30 минут. При проведении КТГ специальные датчики закрепляются на животе будущей мамы. Медсестра предварительно определяет место наилучшего выслушивания тонов сердца ребенка.

Следующие показатели фиксируются и выводятся на монитор:

  • Базальный ритм сердцебиения плода, его вариабельность;
  • Акселерации – увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода длительностью как минимум 15 секунд на 15 и более ударов в минуту. Обычно они вызваны сокращениями матки либо активностью плода при его бодрствовании.
  • Децелерации. Уменьшение частоты сердцебиения плода при его движениях либо на схватках.

В сочетании с другими методиками исследования, например, УЗИ и доплерографией, кардиотокография позволяет оперативно и эффективно определить патологии беременности и скорректировать их.

Какие нарушения можно выявить с помощью КТГ?

Поставить диагноз по одной кардиотокографии нельзя. Но метод КТГ позволяет заподозрить такие отклонения:

  • Гипоксию плода.
  • Внутриутробное инфицирование.
  • Обвитие пуповины.
  • Нарушения в работе сердца плода.
  • Сниженное или увеличенное количество вод в матке.
  • Преждевременное старение плаценты.

Когда нужно делать КТГ?

Нецелесообразно проводить обследование раньше 30 недель. На таких сроках сердцебиение плода невозможно анализировать посредством датчиков, а цикл активности и покоя ребенка еще не сформирован и является хаотичным.

Обычно беременным проводят кардиотокографию в 32-33 недели , когда у малыша сложился режим покоя и бодрствования, и хорошо прослушивается сердцебиение.

Врач может назначать повторные обследования в том случае если:

  • при первом КТГ обнаружены сбои в работе сердца плода;
  • прошлые беременности женщины протекали неблагоприятно;
  • активность ребенка внезапно изменилась (нет шевелений либо толчки слишком интенсивные);
  • будущая мама перенесла острое заболевание или ее жизнь находилась под угрозой;
  • у женщины начался гестоз (осложнение беременности с отеками, высоким давлением, а иногда белком в моче), либо имеются инфекционные заболевания;
  • беременная имеет вредные привычки;
  • срок вынашивания ребенка превышает 42 недели.

Как правильно делать диагностирование?

Важно определить оптимальное время для записи. Будущая мама должна быть отдохнувшей и не голодной . Следует опираться и на режим активности малыша — нет смысла проводить КТГ, когда малыш спит. Нужно найти удобное положение для женщины – сидя на стуле с опорой на спину либо лежа на боку. Необходимо ориентироваться и на ощущения беременной — дискомфорта быть не должно . На датчик наносят гель для улучшения проводимости импульсов.

Расшифровывать результаты должен только врач. Вариантов норм и отклонений от таковых много, и сложно подчинить их единой системе. Нужна полная и объективная картина. Случается и такое, что показатели КТГ по обычным методам расшифровки соответствуют норме, однако в сочетании с другими факторами свидетельствуют о нарушениях.

При нормальной беременности возможен ложный вариант записи , указывающий на патологии. Частые причины такого явления:

  • проведение записи во время сна ребенка;
  • ожирение будущей мамы (большая толщина брюшной стенки препятствует нормальному прослушиванию ЧСС плода);
  • отсутствие специального геля на датчике;
  • многоплодная беременность.

Виды аппаратов и возможный вред

Все аппараты для проведения КТГ делятся на две группы. Первые записывают на ленту сердцебиение плода и схватки. Результат прибором не расшифровывается. Анализ ленты осуществляется врачом по шкале Фишера. Вторые не только записывают, но и расшифровывают полученную кривую. Однако и в этом случае анализировать протокол должен доктор.

Некоторые мамочки замечают, что при проведении обследования ребенок сильно беспокоится либо, напротив, затихает. Вероятно, это связано с давлением датчика либо звуком аппаратуры, который слышен малышу. Официальных исследований, на 100% доказывающих либо опровергающих вред КТГ для ребенка, не проводилось. Но стоит понимать, что дискомфорт, который малыш получает при проведении обследования, не соразмерен с риском упущения опасных патологических состояний при отказе от КТГ.

Норма показателей

Для оценки КТГ чаще всего применяется метод Фишера. Анализу подвергаются следующие показатели:

  • Базальный ритм. Это средняя ЧСС плода за все время проведения обследования. Норма составляет 118-161 уд/мин . Учащение либо урежение может указывать на гипоксию.
  • Вариабельность. Это амплитуда колебаний сердцебиения. Цифры ЧСС на мониторе меняются ежесекундно. Нормальные колебания — 5-25 ударов в большую или меньшую сторону. Слишком большая амплитуда говорит о патологии плода.
  • Частота шевелений. Нормальное значение — больше 6 и меньше 10 за 15 минут.
  • Акселерации. Можно говорить о благополучии плода, если за 10 минут сердцебиение учащается не менее 2 раз на протяжении 30-60 секунд.
  • Децелерации. В норме урежения сердцебиения более чем на 60 секунд не должно быть . Данное состояние может говорить о гипоксии либо иной патологии.

Наиболее распространенными нарушениями на протоколах КТГ являются монотонный и синусовый ритм. Первый наблюдается в том случае, когда плод спит либо если имеется патология, связанная с нарушением поступления кислорода. Состояние плода аналогично тому, когда человек болеет и у него появляется сонливость.

Синусовый ритм наблюдается при постоянной активности ребенка. Если же женщина ощущает, что плод спокоен, но при этом КТГ выдает синусоиды, то можно говорить о тяжелом состоянии малыша.

Расшифровка результатов

Доктор каждый признак оценивает значением от 0 до 2 баллов . Когда показатель отклоняется от нормы в большую или меньшую сторону, то ему присваивается 1 балл. Нормальное значение оценивается в 2 балла. Если же имеет место критическое снижение либо увеличение, ставится 0 баллов. Все полученные баллы складываются. Результат расшифровывается таким образом:

  • 0-4 балла. Острое состояние, требующее дополнительной диагностики и вмешательства. Обязательно собирается врачебный консилиум.
  • 5-7 баллов. Плод испытывает кислородное голодание. Срочно требуется лечение, направленное на улучшение кровотока в системе «мать-ребенок». Чаще всего назначается и дополнительное внеплановое УЗИ.
  • 8-10 баллов. Хороший показатель. С ребенком все в порядке.

На современной аппаратуре КТГ результат фиксируется и распечатывается по окончании исследования. В протоколе указано, сколько длилось обследование, в какой момент все критерии нормальной ЧСС плода были соблюдены. Любой аппарат может записывать один сеанс длительностью не более часа. Настройки выставляются в зависимости от того, проводится КТГ при беременности или непосредственно в родах . Не стоит пытаться расшифровать результат самостоятельно — велик риск ошибки.

Средняя цена

КТГ является плановым исследованием при беременности, поэтому при женских консультациях и родильных домах его проводят бесплатно . Но в некоторых случаях женщина хочет удостовериться, что с ребенком все в порядке и обращается в частный медицинский центр для проведения внеплановых обследований.

По стране цена на кардиотокографию варьируется в зависимости от того, насколько популярен медицинский центр, а также от качества оборудования. Самая низкая стоимость на КТГ по регионам составляет 300-400 рублей при одноплодной беременности . В среднем, цена варьируется от 500 до 1500 рублей. При многоплодной беременности стоимость выше – от 800 до 3000 рублей. Если женщина наблюдается в частной клинике, то КГТ, как правило, входит в общую стоимость ведения беременности.

Каждая будущая мама в период вынашивания ребенка испытывает беспокойство по поводу его развития и самочувствия. На сегодняшний день пренатальная медицина обладает современными диагностическими методиками, которые помогают практикующим акушер-гинекологам в достоверном оценивании состояния плода.

Одним из таких уникальных не инвазивных способов обследования развивающегося малыша является кардиотоко-графия. Результаты этого исследования позволяют оценить развитие плода, взаимосвязь между частотой сокращений его сердечной мышцы и двигательной активностью, а также выявить наличие различных аномалий. Из нашей статьи наши читатели узнают для чего проводят кардиотокографию, как ее оценивают, что влияет на итоговые данные исследования и что означают акцелерации при расшифровке результатов КТГ.

В чем суть диагностической методики?

В период беременности КТГ является одним из обязательных обследований, его назначают с 28-й акушерской недели. Основа метода заключается в регистрации маточных сокращений и электрической активности сердечной мышцы плода. Запись КТГ производят в кабинете функциональной диагностики. Процедуру можно выполнять в любом удобном для будущей матери положении – сидя, лежа на боку или спине.

На оголенный живот женщины эластичными лентами крепят маточный и плодовый датчики. Аппарат оснащен специальной кнопкой – врач просит женщину нажимать ее в тех случаях, когда плод начинает шевелиться. Данные, полученные во время диагностической процедуры, представляют собой графическое изображение кривых, отображающих сокращения матки и сердечную активность ребенка, а также точки, которые обозначают его шевеление.

В современных кардиотокографах имеется функция автоматической расшифровки исследования – протокол такого анализа содержит перечень букв и цифр. Именно поэтому мы хотим подробно остановимся на критериях оценивания КТГ.

Интерпретация конечных параметров кардиотокограммы

Анализ показателей КТГ проводит квалифицированный специалист, учитывая показатели:

  • Базального ритма – средней частоты сердечных сокращений. В норме при спокойном состоянии беременной женщины и плода они колеблются в диапазоне от 110 до 160 уд/мин – это указывает на достаточное количество поступающего кислорода и отсутствие различных аномалий развития сосудистой и нервной систем. При активном шевелении малыша частота ударов за 60 секунд составляет 130–180. Изменение параметров свидетельствует о гипоксии, которая отрицательно влияет на развитие органов и систем младенца.
  • Амплитуды (или вариабельности ритма) – нарушений регулярности сокращения мышцы сердца. Норма изменения частоты ритма – от 5 до 30 уд/мин.
  • Делераций – уменьшения количества сердцебиений плода. На кардиотокограмме они выглядят в форме «провалов» или так называемых сталагмитов (зубцов графика, направленных вниз). В норме данный показатель должен отсутствовать, но в некоторых случаях допускается редкое и незначительное (по длительности и глубине) его появление. Повторные разнообразные делерации вызывают беспокойство у диагноста – они указывают на ухудшение состояния ребенка и могут свидетельствовать о декомпенсированном стрессе.
  • Акцелераций – учащения численности сердечных ударов. На графике КТГ эти показатели воспроизведены в виде зубчиков с обращенной вверх вершиной (так называемых сталактитов). Они появляются в ответ на сокращение матки, двигательную активность ребенка, стрессовый и не стрессовый тесты. При нормальном функционировании органов плода их количество за четверть часа не более трех. Отсутствие увеличения сердечного ритма в течение получаса свидетельствует о патологии.

При отсутствии патологических процессов в организме развивающегося малыша частота сердечного ритма не однообразна – смены числовых показателей можно наблюдать на мониторе аппарата при проведении КТГ

Классификация акцелераций

Спонтанное учащение сердечных сокращений плода является положительным признаком, который характеризует отсутствие аномалий в развитии механизмов управления сердечной мышцей и хорошую адаптацию будущего ребенка к внешней среде. В норме повышение параметров ритма сердца длится в течение 15–20 секунд с амплитудой более 15 уд/мин. При интерпретации результатов КТГ все остальные увеличения частоты сердечных сокращений плода с параметрами ниже указанных включают в графу осциляций – мгновенных колебаний базального ритма.

Различают следующие виды акцелераций:

  • Спорадические – возникают при двигательной активности малыша, на графическом изображении КТГ они выглядят небольшими узкими зубцами.
  • Периодические – ответная реакция на схватку.
  • Вариабельные – наиболее достоверный признак благополучного состояния плода.
  • Униформные – часто повторяющиеся периодические акцелерации, наблюдаются при недостатке кислорода.

Оценивание диагностических параметров

Расшифровка кардиотокограммы – это задача квалифицированного акушер-гинеколога. Недопустимо будущей матери самостоятельно интерпретировать запись, полученную во время диагностики, руководствуясь взятыми из интернета некими схемами и таблицами! Мы хотим предоставить информацию о критериях оценивания показателей кардиотокографии для того, чтобы будущие мамы смогли ознакомиться с основными принципами этого важного информативного исследования.

Кривая КТГ не может быть монотонной, по выражениям врачей-акушеров в норме графическая запись исследования должна представлять собой некий «заборчик», на котором отсутствуют патологические ритмы – линейный, «проваливающийся», синусоидальный.

За длительное время использования КТГ зарубежные и отечественные ученые разработали несколько таблиц оценки графической записи, основу каждой из них составляют следующие показатели:

  • частота сердечного ритма плода – в норме от 110 до 160 уд/мин;
  • акцелерации и делерации, являющиеся особыми характеристиками кривой – выраженными зубцами, отражающими подъемы (направленные вверх) и падение (зубья направлены вниз) функциональной деятельности сердечной мышцы плода;
  • реакция биения сердца малыша в ответ на собственные движения и схватку – важнейший показатель его хорошего состояния;
  • вариабельность базального ритма.

Вышеперечисленные параметры представляют собой основу для оценочной шкалы Фишера, которая используется в мировой акушерской практике.

Что означают итоговые данные кардиотокографии?

«Плохим» результатом КТГ считаются параметры:

  • базального ритма – 160 уд/мин;
  • вариабельности – 25;
  • синусоидальный или монотонный ритм;
  • большое количество делераций;
  • отсутствие или незначительная численность акцелераций;
  • менее 7 баллов по шкале Фишера;
  • показатели состояния плода – больше 0,7.

На записи исследования обязательно показаны маточные сокращения, их частота увеличивается со сроком гестации. Они присутствуют на нормальной КТГ – матка сокращается самопроизвольно и реагирует на двигательную активность ребенка. Главное, чтобы ответной реакцией на схватку не было уменьшения количества сердцебиений плода. Допускаются редкие ранние делерации.


Для проведения нестрессового теста беременная женщина принимает положение Фаулера, ей измеряют кровяное давление, закрепляют на животе датчик кардиотокографа и записывают показания в течение четверти часа

Для изучения деятельности сердечной мышцы плода в ответ на собственные шевеления будущей маме могут провести нестрессовый тест. В норме он должен быть отрицательным – наблюдалось не более двух акцелераций (учащения сердцебиений на 15 ударов), длительностью немного больше 15 с. Это считается хорошим реактивным показателем.

Положительный (или ареактивный) результат теста свидетельствует о кислородном голодании плода. На это состояние также указывает наличие следующих параметров:

  • высокой или низкой частоты сокращений сердца;
  • монотонность и низкая амплитуда базального ритма;
  • большая численность поздних или вариабельный делераций;
  • отсутствие акцелераций или малое их количество.

Для исключения ложных итогов КТГ (это явление может наблюдаться при проведении диагностической процедуры во время сна малыша) исследование нужно повторить или дополнить проведением стрессовой пробы. Критерий реактивности плода характеризует способность его нервной системы быстро реагировать на изменение внешних условий. Показатель этого индекса находится в тесной взаимосвязи с результатами допплерографии сосудов плацента и плода при диагностике фетоплацентарной недостаточности.

Могут ли быть ошибки при определении акцелераций?

Конечно, да! Показатели кривой КТГ рассматривают, беря во внимание данные анамнеза, клинической картины и других исследований. Изменение функциональной деятельности мышцы сердца плода – это ответная реакция вегетативной системы, которая лишь косвенно отражает процессы, происходящие в организме развивающегося младенца.

Если при недостаточном поступлении кислорода ткани плода успели приспособиться к этому состоянию – на графике исследования гипоксия никак не отразиться. Именно поэтому практикующие специалисты считают КТГ хотя и очень важной методикой диагностирования патологий развития плода, но только дополнительной. Ее показатели отображают всего лишь часть системы «мать-плацента-плод» и по результатам одной кардиотокографии диагноз не ставят.

КТГ (кардиотокография) – это метод исследования сердцебиения плода и маточных сокращений у беременных, при котором все данные записи фиксируют на специальную ленту. Показатели ЧСС у ребенка будут зависеть от некоторых факторов, таких как: время суток, и от наличия факторов риска.

  • В каких случаях назначается КТГ?

    Как же расшифровываются конечные показатели КТГ?

    Расшифровка конечных , проводится специалистом с учетом таких данных, как: вариабельность ЧСС плода, базальный ритм, акцелерация, децелерация и двигательная активность плода. Такие показатели, в конце обследования, отображаются на ленте, и имеют вид графиков, разных по форме. Итак, рассмотрим подробнее выше перечисленные показатели:

      1. Вариабельностью (или амплитудой) называют нарушения частоты и регулярности сократительных движений ритма и амплитуды сердца, которые основаны на полученных результатах базального ритма. Если не наблюдается никакой патологии развития плода, показатели ЧСС не должны быть однообразны, это хорошо видно с помощью визуализации постоянной сменой числовых показателей на мониторе, во время обследования КТГ. Изменения в пределах нормы могут колебаться в диапазоне 5-30 ударов в минуту.
      2. Базальным ритмом обозначается средние показатели ЧСС малыша. Показателями нормы является биение сердца от 110 и до 160 ударов в одну минуту во время спокойствия плода и женщины. Если ребенок активно шевелится, ЧСС будет держаться от 130 до 180 ударов в продолжении одной минуты. Показатели базального ритма в пределах нормы означают отсутствие гипоксического состояния плода. В случаях, если показатели ниже нормы или выше, считается, что присутствует гипоксическое состояние, которое отрицательно сказывается на нервной системе малыша, которая находится в недоразвитом состоянии.
      3. Под акцелерацией подразумевают учащенное количество сердцебиения, сравнительно уровня показателей базального ритма. Показатели акцелерации воспроизводятся на кардиотокограмме в виде зубчиков, норма составляет от двух-трех раз за 10-20 минут. Возможно не большое увеличение учащенности до четырех раз за 30-40 минут. Патологией считается, если акцелерация и вовсе отсутствует за период в 30-40 минут.
      4. Децелерация – это снижение частоты сердечных ударов сравнительно со степенью базальных показателей сердечного ритма. Показатели децелерации имеют форму провалов или по-другому отрицательных зубьев. В пределах нормального функционирования плода, данные показатели должны полностью отсутствовать или совсем незначительно проявляться по глубине и длительности, и очень редко встречаться. После 20-30 минут КТГ исследования при проявлении децелерации, возникают подозрения в ухудшении состояния будущего малыша. Большое беспокойство в развитии плода вызывают повторное и разнообразное проявление децелерации во время всего обследования. Это может стать сигналом о наличии декомпенсированного стресса у плода.

    Важность показателей состояния плода (ПСП)

    После того, как готовы графические результаты КТГ исследования, специалист определяет значение показателей состояния плода. Для нормального развития ребенка эти значения будут меньше 1. Когда показатели ПСП составляют от одного до двух, это говорит о том, что состояние плода начинает ухудшаться и появляются некоторые не благоприятные изменения.

    Когда показатели ПСП свыше трех, это значит, что плод находится в критическом состоянии. Но при наличие только таких данных специалист не может принимать никаких решений, сначала будет рассматриваться полностью анамнез течения беременности.

    Нужно понимать, что не только патологические процессы в развитии малыша могут стать причиной отклонения показателей от нормы, это могут быть также некоторые состояния беременной и малыша, которые не зависят от нарушений (например, повышенные температурные показатели у беременной женщины или, если малыш находится в состоянии сна).

    Какие баллы КТГ считаются нормой при проведении КТГ, считается патологией?

    Результаты кардиотокографии оцениваются по специальной бальной шкале Фишера – присвоение 0-2 баллов к каждому из вышеперечисленных показателей. Затем баллы суммируются и делается общий вывод о наличии или отсутствии патологических изменений . Результат КТГ от 1 до 5 баллов заявляет о неблагоприятном прогнозе – развитие гипоксии у плода, 6 бальное значение может говорить о начинающейся кислородной недостаточности.

    Что значит оценка КТГ 7 баллов в заключении?

    КТГ 7 баллов – такая оценка считается показателем начала кислородной недостаточности плода. В данном состоянии специалист назначает соответственное лечение, чтобы избежать возникновение гипоксии, а также для улучшения состояния малыша при ее наличии. При оценке в 7 баллов на 32 неделе лечебные мероприятия начинают проводить без замедления. Врач, который наблюдает за течением беременности, может в срочном порядке, отправить женщину на стационарное лечение или ограничится капельницами на дневном стационаре.

    Во время облегченной стадии голодания кислородом, обходятся более частым и длительным пребыванием на свежем воздухе, если позволяет погода. Или приемом медикаментозных средств для профилактики данного состояния.

    Даже если после расшифровки КТГ обследования специалист определяет результат в 7 баллов, которые являются тревожным знаком, не стоит паниковать, ведь современная медицина сможет помочь будущему малышу избавиться от данного состояния.

    При выявленных патологических процессах в малыша, которые являются реакцией на сокращения матки, необходимо срочно с результатами исследования, обратиться к врачу-гинекологу. После оценки результатов специалист сможет назначить грамотное лечение, а также отправить на повторное прохождение КТГ.

    Значение оценки КТГ 8 баллов

    Очень многих будущих мамочек интересует вопрос 8 бального значения КТГ, являются ли данные показатели причиной для беспокойства? КТГ 8 баллов показывает нижнюю границу нормы, и такое состояние плода обычно не требует ни проведения лечебных мероприятий, ни госпитализации.

    Какое значение имеют оценки в 9 и 10 баллов?

    Нормальными значениями считается оценка 9 и 10 баллов. Данные показатели могут означать одно, что развитие плода проходит хорошо, без развития патологий. Оценка в 10 баллов говорит о том, что состояние будущего малыша в пределах нормы.

    Какие патологические процессы можно выявить при исследовании КТГ?

    Как же воспринимать результаты КТГ? Полагаясь только на полученные данные КТГ, невозможно окончательно определиться с диагнозом, так как патологические отклонения от 10-ти бальной нормы могут быть временным состоянием в ответ на какой-либо внешний раздражитель. Данная методика проста в исполнении и поможет без особых затрат выявить отклонения от нормы в развитии плода.

    Метод КТГ поможет выявить следующие патологии:


    Когда при расшифровке КТГ были выявлены отклонения от нормы, врач назначает УЗИ, а также . Если требуется, беременной расписывают лечение и повторное КТГ.

Оценку КТГ следует проводить в следующем порядке:

— базальная частота,

— вариабельность,

— наличие акцелераций (частота, длительность),

— наличие децелераций и их особенности (частота, длительность, амплитуда, время запаздывания).

В подавляющем большинстве мониторных наблюдений базальный ритм находится в пределах нормы . Тем не менее, иногда наблюдаются временные (транзиторные ) или постоянные отклонения ЧСП от временного предела 120-160 в мин. Частота нормокардии составляет 75-80%, брадикардпи - 15-20%, тахикардии - около 5% случаев. Если расположить типы базального ритма в порядке возрастания опасности для плода, то на 1-ом месте будет находиться нормокардия, затем транзиторная брадикардия персистирующая тахикардия, прогрессирующая брадикардия. Тахикардия часто наблюдается при преждевременных родах (онтогенетическое преобладание симпатической вегетативной иннервации), при перенашивании беременности, инфекциях матери и плода, после введения холиноблокаторов (атропин, метацин), адреномиметиков (партусистен, бриканил), при гипоксии плода, его анемии, внутриутробных нарушениях ритма, тиреотоксикозе у матери.

Появление на КТГ только тахикардии или брадикардии не ухудшает прогноз для плода. Появление на КТГ брадикардии без других изменений ЧСП (монотонность, децелерации) ско рее обусловлено идиопатической синусовой брадикардией плода, нежели его гипоксией.

При оценке амплитуды осцилляци и особое значение имеет выявление стойкой монотонности ритма. При сочетании этого признака с тахикардией, появлением поздних и вариабельных децелерации можно с высокой степенью точности говорить о гипоксии плода. Монотонность ритма часто наблюдается при синдроме задержки роста плода как следствие существенного снижения его двигательной активности. Необходимо помнить, что снижение амплитуды осцилляцией часто наблюдается после введения роженице наркотических, нейролептических и седативных средств.

Вариабельность тесно связана со сроком беременности. Автономная нервная система у недоношенных плодов (менее 34 нед) является незрелой, в связи с чем вариабельность более выражена. Вариабельность зависит от состояния плода («спит» или «бодрствует»). Если плод спит, то вариабельность резко снижена, т.е. имеется фиксированный базальный ритм. Гипоксия способствует увеличению вариабельности, в то время как ацидоз уменьшает её. Этот эффект может казаться па радоксальным, так как длительная гипоксия ведет к ацидозу.

Сальтаторный ритм ЧСП, как правило, свидетельствует о сдавлении пуповины. Он возникает при несвоевременном излитии вод, маловодии, перенашивании беременности, если нет других причин для подавления сердечных рефлексов у плода. Появление сальтаторного ритма не служит признаком гипоксии плода, но требует проведения комплекса превентивных мероприятий по улучшению интранатального состояния плода.

Современные фетальные мониторы

Внутриутробное состояние плода. Сердечный ритм плода. Вариабельность сердечного ритма плода. Кардиотокография. Фетальный монитор. Производители фетальных мониторов.

Кардиотокография

Кардиотокография (КТГ) — запись плодового сердечного ритма, полученного от ультразвукового допплеровского датчика на животе беременной или от ЭКГ электродов, установленных на коже головки плода. Дополнительно к сердечному ритму, другой преобразователь измеряет маточные сокращения у ее дна.

так проводится регистрация КТГ

Интерпретация кардиотокограмм намного сложнее, но здесь демонстирируются некоторые более простые характеристики, которые могут отобразиться на КТГ. На КТГ обычно две строки. Верхняя строка — запись сердечного ритма плода в ударах за минуту. Нижняя строка — запись маточных сокращений от токо датчика, по вертикали зависящая от того, как датчик реагирует на сокращения матки. Так же, регистрируются специальные метки, признаки того, что мать почувствовала движения плода (от нажатия кнопки матерью)

Следующий раздел описывает некоторые паттерны, которые можно увидеть на КТГ.

Базальный ритм — учаcток стабильного ритма без акцелераций и децелераций. Нормальные значения между 110 и 150 уд. в мин.

На рисунке КТГ с нормальным базальным ритмом

Брадикардия . Брадикардией называется снижение базального ритма менее 120 уд. мин. Если между 110 и 120 это подозрительный ритм, то ниже 110 — это патологический. Устойчивое снижение базального ритма свидетельствует о дистрессе и если причина не может быть устранена решается вопрос о досрочном родоразрешении.

На рисунке КТГ с брадикардией

Тахикардия — это повышение частоты сердцебиений свыше 160 уд. ми. Легкая тахикардия — от 160 до 180 уд. мин. и выше 180 уд. мин. — тяжелая тахикардия Тахикардия могут свидетельствовать о лихорадка или плодной инфекции или другом плодном дистрессе. Эпидуральная анестезия матери может быть так же причиной плодной тахикардии

На рисунке КТГ с тахикардией

Вариабельность :- кратковременные изменения ритма базальной частоты в норме между 10 и 15 уд.мин. (за исключением периодов сна плода котрый может продолжаться более 60 минут). Снижение вариабельностиь вместе с другими аномалиями может свидетельствовать о дистрессе плода

На рисунке КТГ со сниженной вариабельностью

Акцелерации — это участки спонтанного увеличения ритма более чем на 15 уд. мин. в течение по крайней мере 15 секунд. Две акцелерации за 20 минут при проведении нестрессового теста (НСТ) считаются хорошим реактивным тестом. Акцелерации — хороший признак, так как они показывают хорошую адаптацию плода и целостность механизмов, управляющих сердцем

На рисунке КТГ с акцелерациями

Децелерации . При беременности это отрицательный прогностический признак. В родах бывает 2 вида децелераций — нормальные и патологические. Ранние децелерации происходят в то же самое время как и маточные сокращения — обычно из-за сжатия головки плода и следовательно происходят в первом и втором периоде родов. Они нормальны и вполне благоприятны. Поздние децелерации продолжаются после того, как схватка завершилась и указывают на дистресс плода. Переменные децелерации изменяются постоянно и могут свидетельствовать о гипоксии плода или сдавлении пуповины

На рисунке КТГ с разными видами децелераций

Глава 21. Внутриутробная гипоксия

К. Беркович, М. Нажотт

Оценку сердечного ритма для ранней диагностики состояния плода стали применять с тех пор, как в 1848 г. Килиан выдвинул предположение о том, что изменение сердечного ритма плода обусловлено внутриутробной гипоксией . Аускультация сердца плода была предложена Марсаком еще в XVII веке. Позже появились первые акушерские стетоскопы. Современный акушерский стетоскоп де Ли-Хиллиса применяют с 1917 г. До середины XX века стетоскоп был единственным средством исследования сердечного ритма плода. В 50-е гг. для оценки этого показателя впервые применили ЭКГ. Сравнение двух методов показало, что по чувствительности ЭКГ значительно превосходит аускультацию . В 1968 г. Бенсон и соавт. показали, что с помощью стетоскопа можно определить только выраженные изменения сердечного ритма, обусловленные, как правило, тяжелой гипоксией. К тому времени с помощью ЭКГ уже были описаны нормальные параметры сердечного ритма плода и появилась возможность установить причины его нарушений . В 1971-1972 гг. был проведен ряд международных конференций, посвященных классификации нарушений сердечного ритма плода. С конца 70-х гг. ЭКГ начали широко использовать для оценки состояния плода.

Оценка состояния плода при помощи ЭКГ очень быстро вошла в акушерскую практику. Многочисленные ретроспективные исследования подтвердили, что этот метод безопасен для плода. Широкое использование этого метода исследования привело к расширению показаний к кесареву сечению. Однако распространенность внутриутробной гипоксии и гипоксического повреждения ЦНС снизить не удалось. Дальнейшие исследования показали, что ЭКГ не полностью характеризует состояние плода при гипоксии, поэтому в дополнение к ЭКГ стали применять УЗИ и исследование кислотно-щелочного равновесия.

I. Регуляция сердечного ритма плода

Регуляция сердечного ритма плода осуществляется главным образом нервной системой. Кроме этого существует целый ряд гуморальных и других факторов, опосредованно влияющих на сердечный ритм плода, например плацентарный кровоток.

А. Плацентарное кровообращение. На кровоснабжение фетоплацентарной системы идет почти 85% маточного кровотока. Кровь поступает к матке по маточным артериям и их анастомозам, затем проходит по спиральным артериям через миометрий и изливается в лакуны, где вступает в непосредственный контакт с сосудами плода. В норме кровь плода и кровь матери не смешиваются. Кислород проникает через плацентарный барьер посредством облегченной диффузии. Сродство гемоглобина F к кислороду значительно выше, чем гемоглобина A. Снижение маточного кровотока или проницаемости плацентарного барьера резко уменьшает поступление кислорода к плоду, развивается внутриутробная гипоксия. Основные причины снижения маточного кровотока - длительное положение беременной на спине , чрезмерная физическая нагрузка, артериальная гипер- и гипотония, сахарный диабет. Внутриутробная гипоксия может развиться при нарушении кровоснабжения межворсинчатого пространства из-за продолжительных или чрезмерно сильных схваток , преждевременной отслойке и инфарктах плаценты. Для устранения внутриутробной гипоксии беременной назначают ингаляцию кислорода .

Б. Нервная регуляция сердечного ритма. Ритм сокращений сердца задается синусовым узлом. Изменения ЧСС обусловлены симпатическими и парасимпатическими влияниями на синусовый узел. Парасимпатические волокна подходят к сердцу в составе ветвей блуждающего нерва, симпатические - в составе ветвей шейной части симпатического ствола. Преобладание парасимпатического тонуса (например, при приеме пропранолола) снижает ЧСС и увеличивает амплитуду быстрых колебаний ЧСС. Напротив, преобладание симпатического тонуса (например, при введении атропина) повышает ЧСС и амплитуду медленных колебаний ЧСС . По мере увеличения срока беременности возрастает парасимпатический тонус, и ЧСС плода снижается со 160 мин –1 (в начале II триместра беременности) до 120 мин –1 в конце беременности. Установлено, что даже при полной блокаде симпатической и парасимпатической систем сердечный ритм плода остается вариабельным. Следовательно, существуют и другие механизмы его регуляции . Преходящее снижение вариабельности сердечного ритма обычно обусловлено инфекцией, приемом лекарственных средств и внутриутробной гипоксией. Монотонность сердечного ритма в норме встречается при гестационном возрасте менее 28 нед (поскольку нервная регуляция сердечного ритма устанавливается примерно с этого срока) и во время сна плода. Длительное отсутствие вариабельности сердечного ритма может быть признаком тяжелого поражения ЦНС.

II. КТГ. Существуют два вида КТГ - прямая и непрямая.

А. Непрямая КТГ

Принцип регистрации сердечных сокращений плода основан на эффекте Допплера. Датчик испускает ультразвуковые волны определенной длины, которые отражаются от границы сред с разной плотностью, а затем регистрируются тем же датчиком. Если граница сред движется, как, например, при сокращении камер сердца, длина ультразвуковой волны меняется. Интервал времени между отдельными сокращениями сердца плода электронной системой преобразуется в мгновенное значение ЧСС (см. рис. 21.1). При использовании наружных датчиков длина отраженных ультразвуковых волн меняется вследствие шевелений плода. Такие сигналы прибор отличает по форме волны и не учитывает при определении ЧСС.

Ценный метод диагностики - одновременная регистрация сердечного ритма плода и его двигательной активности. Он позволяет оценить изменения сердечного ритма плода в ответ на его шевеление. Ранее беременные сами отмечали шевеления плода, нажимая кнопку на приборе. При этом на графике появлялась отметка, позволяющая сопоставить изменение сердечного ритма плода и его двигательную активность. Последние модели кардиомониторов оснащены датчиками, непрерывно регистрирующими интенсивность и продолжительность шевелений плода.

2. Одновременно с сердечными сокращениями плода можно регистрировать сократительную функцию матки. Непрерывная КТГ с одновременной регистрацией сократительной активности матки дает ценную информацию о состоянии плода. На животе беременной помещают тензодатчик. Во время схватки давление на него повышается пропорционально внутриматочному. Оно преобразуется датчиком в электрический импульс и регистрируется в виде кривой на движущейся бумажной ленте. Недостатки метода заключаются в том, что регистрируются только значительные изменения внутриматочного давления, не отражающие истинной продолжительности схваток.

Б. Прямая КТГ

1. Сердечные сокращения плода. На коже головки плода закрепляют электрод, который регистрирует электрический импульс, возникающий при распространении волн деполяризации и реполяризации по миокарду плода. Через усилитель импульс передается на кардиомонитор (см. рис. 21.2). Специальное устройство определяет продолжительность интервала между самыми высокоамплитудными зубцами - зубцами R и рассчитывает эквивалентную ЧСС. Прибор регистрирует мгновенные изменения интервала RR и рассчитывает ЧСС в соответствии с этими изменениями. Если интервал RR менее 250 мс, прибор перестает учитывать зубцы R и зарегистрированная ЧСС может уменьшиться вдвое. Ошибки в расчете ЧСС возможны также при наличии высокоамплитудных зубцов Q, S и P.

2. Сократительная функция матки. Самый первый прибор для определения внутриматочного давления представлял собой заполненный жидкостью катетер с открытым концом. Конец катетера вводили через влагалище в полость матки. Внутриматочное давление определяли по разнице гидростатического давления в полости матки и за ее пределами. Тензодатчик преобразовывал разницу давления в электрический импульс и передавал его на самописец. Исследование затруднялось тем, что катетер часто перекручивался и закупоривался. Новые модели катетеров снабжены чувствительными тензодатчиками и не требуют заполнения жидкостью.

В. Для стандартизации показаний кардиомониторов решено использовать только три скорости движения бумажной ленты - 1, 2 и 3 см/мин. В США используют скорость 3 см/мин. Бумажная лента разделена на два поля. Верхнее, более широкое, предназначено для записи ЧСС и имеет вертикальную шкалу, каждое деление которой соответствует 10 мин –1. Нижнее поле предназначено для записи внутриматочного давления. Оно также имеет вертикальную шкалу, цена деления которой соответствует 10 мм рт. ст.

III. Оценка результатов КТГ

Оценивают следующие параметры КТГ плода: сердечный ритм, его вариабельность, наличие акцелераций и децелераций. Также отмечают связь акцелераций и децелераций со схватками. Определяют частоту, тип и выраженность децелераций. Нормальному состоянию плода соответствуют следующие показатели: ЧСС 120-160 мин –1. хорошая вариабельность сердечного ритма (в основном за счет акцелераций) и отсутствие высокоамплитудных децелераций. Разные типы децелераций и их значение для диагностики внутриутробной гипоксии подробно описаны ниже.

А. Акцелерация - повышение ЧСС плода на 15-25 мин –1 по сравнению с исходной. Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку или частичное прижатие пуповины. Их появление считается благоприятным признаком.

Б. Ранние децелерации (см. рис. 21.3) начинаются одновременно со схваткой, реже - с запаздыванием до 30 с. Длительность ранней децелерации соответствует длительности схватки, амплитуда - интенсивности схватки, но ЧСС. как правило, не снижается более чем на 30 мин –1. Ранняя децелерация - самый редкий тип децелераций. Она представляет собой рефлекторную реакцию на кратковременную ишемию головного мозга из-за сдавления головки плода во время схватки. В отсутствие других патологических изменений на КТГ раннюю децелерацию не считают признаком внутриутробной гипоксии.

В. Вариабельные децелерации (см. рис. 21.4 и рис. 21.5) - самые частые изменения на КТГ во время родов. Их название связано с тем, что время их возникновения, продолжительность по отношению к схватке, а также амплитуда могут значительно колебаться. На КТГ вариабельная децелерация имеет V-образную форму. Ей, как правило, предшествует акцелерация. Акцелерация может наблюдаться по окончании децелерации. Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевеления плода или на фоне маловодия. В зависимости от амплитуды и продолжительности различают три степени тяжести вариабельных децелераций: легкую (амплитуда урежения менее 80 мин –1 и продолжительность менее 30 с), среднюю (амплитуда урежения более 80 мин –1 независимо от продолжительности) и тяжелую (амплитуда урежения более 70 мин –1 и продолжительность более 60 с) . Если на фоне нормального сердечного ритма возникают вариабельные децелерации, длящиеся менее 45 с и быстро исчезающие, прогноз для плода считается благоприятным.

Сдавление пуповины вызывает нарушение плацентарного кровообращения, приводящее к повышению ОПСС и АД у плода. Подъем АД. влияя на барорецепторы, вызывает повышение парасимпатического тонуса, вследствие чего снижается ЧСС. Акцелерации, сопровождающие вариабельные децелерации, обусловлены тем, что пупочные артерия и вена сдавливаются не одновременно. С началом схватки первой сдавливается пупочная вена. В результате уменьшается приток крови к сердцу плода, снижается сердечный выброс и компенсаторно возрастает ЧСС. Последующее сдавление артерии приводит к снижению ЧСС. По окончании схватки кровоток восстанавливается сначала в пупочной артерии, что увеличивает приток крови и приводит к временному повышению ЧСС плода (возникновению акцелерации).

Г. Поздние децелерации (см. рис. 21.6) по форме напоминают ранние. Децелерации этого типа тоже связаны со схватками, но возникают позже (вплоть до 30 с от начала схватки) и достигают пика уже после максимального напряжения матки. ЧСС восстанавливается только после окончания схватки.

Поздние децелерации - признак плацентарной недостаточности. Запаздывание децелераций относительно начала схватки связано с их патогенезом. При плацентарной недостаточности в межворсинчатом пространстве в момент схватки значительно падает содержание кислорода. Это приводит к раздражению хеморецепторов и повышению симпатического тонуса и соответственно АД. В свою очередь, повышение АД приводит к активации барорецепторов и, как следствие, к возрастанию парасимпатического тонуса. В результате ЧСС снижается. При выраженной плацентарной недостаточности, когда pO 2 в межворсинчатом пространстве ниже 18 мм рт. ст. у плода развивается метаболический ацидоз. Ацидоз, в свою очередь, нарушает сократимость миокарда, вызывая брадикардию. Это - еще один механизм развития децелераций. Амплитуда поздних децелераций обычно невысока и не соответствует тяжести гипоксии. Длительное сохранение поздних децелераций, сочетание их со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией, а также смена высокоамплитудных поздних децелераций длительными низкоамплитудными считаются неблагоприятными признаками.

Д. Другие нарушения сердечного ритма у плода (см. рис. 21.7)

1. Длительные децелерации - децелерации продолжительностью более 60-90 с. Длительные децелерации могут быть связаны с выпадением пуповины, длительным напряжением матки, быстрым вхождением головки плода в родовые пути, преждевременной отслойкой плаценты, а также выраженной артериальной гипотонией у матери. Хотя сдавление пуповины в родах наблюдается довольно часто, кровоток в ее сосудах может восстанавливаться не сразу. За длительной децелерацией обычно следует восстановительная фаза. Она продолжается 10-30 мин и характеризуется рефлекторной тахикардией и уменьшением вариабельности сердечного ритма. Прогноз для плода зависит от причины, продолжительности и количества длительных децелераций.

2. Скачущий сердечный ритм характеризуется частыми высокоамплитудными осцилляциями. Скачущий ритм может быть признаком легкой гипоксии плода. Длительное сохранение такого ритма указывает на выраженную внутриутробную гипоксию и затрудняет определение ЧСС.

3. Синусоидальный сердечный ритм наблюдается редко и обычно обусловлен анемией у плода. На фоне нормального ритма появляются от 2 до 5 синусоидальных осцилляций в течение минуты. Амплитуда учащения не превышает 15 мин –1. полярность может быть любой. Вариабельность сердечного ритма резко снижена или отсутствует, акцелераций нет.

4. Врожденное нарушение проводимости дифференцируют с длительными децелерациями. Для выяснения того, какая проводимость нарушена (предсердная или желудочковая), назначают КТГ. В течение родов эта патология мешает оценке состояния плода. Родоразрешают в этих случаях обычно путем кесарева сечения. Если нарушения проводимости преходящие либо имеются другие возможности оценки состояния плода (например, регулярное определение кислотно-щелочного равновесия), допустимы роды через естественные родовые пути.

5. Наджелудочковая тахикардия проявляется повышением ЧСС более 200 мин –1. Вариабельность сердечного ритма отсутствует. Длительная тахикардия может привести к развитию у плода сердечной недостаточности и водянки.

IV. Клиническое значение нарушений сердечного ритма плода. Для оценки значимости децелераций необходим комплексный анализ КТГ. Сочетание децелераций с тахикардией или отсутствием вариабельности сердечного ритма указывает на тяжелую гипоксию с ацидозом. Замедленное восстановление исходного ритма после децелераций указывает на нарастание гипоксии. При нормальных ЧСС и вариабельности сердечного ритма прогноз благоприятный.

Изменения сердечного ритма позволяют уточнить патогенез внутриутробной гипоксии. Они возникают на ранней ее стадии, еще до появления ацидоза. Экспериментально показано, что гипоксия, длящаяся менее 6 мин, не вызывает поражения ЦНС. При гипоксии же, длящейся 7-12 мин, часто развивается поражение головного мозга разной степени тяжести. У новорожденных животных это проявляется поведенческими и двигательными нарушениями . При гипоксии, длящейся 12-17 мин, плод обычно погибает. У выживших новорожденных животных наблюдается тяжелое поражение ЦНС. проявлявшееся мышечной гипотонией, реже - судорогами.

Заключение о том, что ребенок внутриутробно перенес тяжелую гипоксию, основывается на обнаружении выраженного метаболического ацидоза (в крови, взятой из пупочной артерии, pH ниже 7,00 и BE ниже –20), низкой оценке по шкале Апгар (не превышающей 3 баллов на 5-й минуте жизни), наличии судорог или мышечной гипотонии, а также поражения других органов. Тяжелая гипоксия приводит к необратимому поражению нервной системы и может служить причиной детского церебрального паралича, (следует отметить, что это заболевание чаще связано с пороками развития, приобретенной патологией и особенно часто - с недоношенностью ). Вопреки принятому мнению, перинатальная асфиксия (не осложнившаяся детским церебральным параличом) не приводит к задержке психического развития. Установлено, что 80% случаев задержки психического развития обусловлены хромосомными аномалиями, инфекциями и неустановленными причинами. Многочисленные исследования, посвященные изучению влияния перинатальной асфиксии на поведение и способность к обучению, отметили лишь незначительную связь между перинатальной асфиксией и нарушением последующего умственного развития детей .

Кроме ЦНС при внутриутробной гипоксии повреждаются и другие органы. Наиболее чувствительны к гипоксии почки и ЖКТ. Поражение ЖКТ включает изъязвление и некроз слизистой. Внутриутробная гипоксия также повышает риск и усугубляет тяжесть болезни гиалиновых мембран .

Согласно данным ретроспективных исследований, опубликованных в 70-е гг. непрерывная КТГ позволяет снизить перинатальную смертность . Хотя в последующих крупных исследованиях преимуществ КТГ перед периодической аускультацией плода доказать не удалось, КТГ значительно удобнее , поскольку в большинстве акушерских клиник невозможно обеспечить периодическую аускультацию плода в объеме, достаточном для ранней диагностики внутриутробной гипоксии.

V. Дополнительные исследования при внутриутробной гипоксии. КТГ - неспецифический метод диагностики внутриутробной гипоксии. Нередки случаи, когда изменения сердечного ритма у плода явно указывают на внутриутробную гипоксию, а у новорожденного не находят никаких ее признаков. Оценка состояния плода только на основании данных КТГ часто дает ошибочные результаты и заканчивается неоправданными вмешательствами. В связи с этим для подтверждения внутриутробной гипоксии назначают дополнительные исследования. С помощью УЗИ определяют объем околоплодных вод, частоту дыхательных движений и шевеления плода. Кроме этого проводят КТГ после фоностимуляции или пальпации головки плода при влагалищном исследовании. При получении сомнительных результатов исследуют кислотно-щелочное равновесие в крови, взятой из кожи головки плода.

А. Фоностимуляция и пальпация головки плода. Появление акцелераций на КТГ в ответ на пальпацию головки плода при влагалищном исследовании или фоностимуляцию исключает внутриутробную гипоксию . Отсутствие акцелераций в большинстве случаев указывает на тяжелую гипоксию с ацидозом (pH ниже 7,20) .

Б. Оценка кислотно-щелочного равновесия - самый чувствительный метод диагностики внутриутробной гипоксии. Исследование кислотно-щелочного равновесия позволяет провести дифференциальную диагностику между респираторным, метаболическим и смешанным ацидозом. В норме у плода BE составляет –7 мэкв/л, а pCO 2 - 40-50 мм рт. ст. В родах вследствие прижатия пуповины часто возникает респираторный ацидоз. При этом pH крови несколько снижается (до 7,20-7,25), а pCO 2 повышается. В отличие от респираторного ацидоза, внутриутробная гипоксия приводит к метаболическому ацидозу. Его характерный признак - выраженное снижение BE.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия: раскрытие шейки матки не менее чем на 3-4 см, состоявшееся излитие околоплодных вод и плотная фиксация головки плода во входе в малый таз. Методика манипуляции следующая. Через влагалище к головке плода подводят специальный пластиковый конус, обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок очищают от крови и мекония и надрезают скальпелем. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижимают до остановки кровотечения. Недостатки метода включают кровотечение у плода, а также риск передачи инфекции вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.

Ацидоз бывает компенсированным и декомпенсированным. В связи с этим прогноз состояния плода и перспективы лечения внутриутробной гипоксии бывает сложно определить. Необходимо выяснить патогенез гипоксии и только после этого назначать патогенетическое лечение.

VI. Лечение внутриутробной гипоксии. В каждом случае необходима ранняя диагностика внутриутробной гипоксии и профилактика гипоксического поражения ЦНС. почек и ЖКТ. Оценку состояния плода начинают с анализа КТГ. Сердечный ритм должен быть достаточно вариабельным и сопровождаться акцелерациями. При патологических изменениях стараются выяснить их причину. Если причина устранима (см. табл. 21.1), назначают соответствующее лечение. Если причину устранить невозможно, для спасения ребенка показано экстренное родоразрешение и СЛР новорожденного опытным неонатологом. При появлении вариабельных децелераций лечение лучше начинать сразу. Если к децелерациям присоединяются снижение вариабельности сердечного ритма, тахикардия и замедленный возврат ЧСС к норме, внутриутробное лечение малоэффективно. Тактика ведения в этом случае зависит от тяжести нарушений сердечного ритма плода, периода родов и ожидаемого срока, который потребуется для родоразрешения через естественные родовые пути.

А. Тахикардия и брадикардия. При тахикардии дифференциальную диагностику проводят между синусовой и другими формами наджелудочковой тахикардии. Преходящая наджелудочковая тахикардия не представляет опасности. Если же наджелудочковая тахикардия сохраняется долго, возрастает риск сердечной недостаточности, водянки и гибели плода. Цель лечения - замедлить АВ -проводимость. Обычно назначают дигоксин (противопоказан при синдроме WPW) . Также применяют хинидин. верапамил и пропранолол.

Основные причины синусовой тахикардии - лихорадка у матери, хориоамнионит, прием ряда лекарственных средств, а также анемия и гипоксия плода. При лихорадке у матери назначают ингаляцию кислорода, инфузионную терапию, антимикробные и жаропонижающие средства. В большинстве случаев ЧСС плода быстро возвращается к норме. При хориоамнионите показаны антимикробная терапия и родоразрешение. Прием матерью бета-адреностимуляторов, теофиллина. кофеина и ряда безрецептурных средств также может сопровождаться незначительной тахикардией у плода. При длительно сохраняющейся тахикардии препарат отменяют. Причиной тахикардии может быть анемия у плода. При этом, если плод незрелый, в некоторых случаях проводят внутриутробное переливание крови. Наконец, самая серьезная причина синусовой тахикардии - внутриутробная гипоксия. При этом синусовая тахикардия обычно сочетается с другими нарушениями сердечного ритма - длительными высокоамплитудными и поздними децелерациями. Лечение заключается в устранении причины гипоксии.

Особое внимание уделяют дифференциальной диагностике брадикардии и врожденного нарушения внутрисердечной проводимости у плода, поскольку диагностическая ошибка влечет за собой неверную тактику ведения родов. При нарушении проводимости внутриутробное лечение малоэффективно. Родоразрешение проводят в специализированной клинике, где есть возможности для имплантации новорожденному кардиостимулятора и лечения врожденных нарушений проводимости. При обнаружении врожденных нарушений проводимости у плода исключают коллагенозы у беременной.

Б. Вариабельные децелерации обусловлены кратковременным сдавлением пуповины. Сдавление пуповины наблюдается в течение схваток (чаще всего), при маловодии или дефиците вартоновой студени. Маловодие наблюдается при переношенной беременности и внутриутробной задержке развития. Гипоксия, возникающая в течение схваток, обычно хорошо переносится плодом. Повторные высокоамплитудные децелерации указывают на нарастание гипоксии и риск гипоксического поражения органов плода. Предпринимают следующие меры.

1. Смены положения тела роженицы часто бывает достаточно для устранения прижатия пуповины. В положении на боку матка не сдавливает аорту и нижнюю полую вену, вследствие чего улучшается плацентарное кровообращение, поэтому роженицам советуют лежать, слегка повернувшись на бок.

2. При росте амплитуды вариабельных децелераций на фоне родостимуляции окситоцином введение препарата прекращают. Уменьшение силы и продолжительности схваток улучшает плацентарное кровообращение и способствует восстановлению кислотно-щелочного равновесия.

3. Ингаляция 100% кислорода через лицевую маску позволяет быстрее устранить гипоксию плода.

4. Интраамниальное введение физиологического раствора. Ретроспективные и проспективные исследования показали, что интраамниальное введение теплого физиологического раствора - очень эффективный метод устранения прижатия пуповины . Интраамниальную инфузию назначают при длительных децелерациях или повторных вариабельных децелерациях. Метод также используют для профилактики внутриутробной гипоксии при преждевременных родах, преждевременном излитии околоплодных вод и маловодии. Интраамниальное введение физиологического раствора позволило значительно снизить частоту кесаревых сечений, производимых по поводу внутриутробной гипоксии .

5. Лечение артериальной гипотонии. Проводят инфузионную терапию, роженицу просят занять удобное положение на боку. Если артериальная гипотония возникла на фоне проводниковой анестезии, назначают вазопрессорные средства. Препарат выбора - эфедрин .

В. Поздние децелерации и отсутствие вариабельности сердечного ритма - признаки тяжелой плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии. Если поздние децелерации преходящие или сочетаются с акцелерациями, а сердечный ритм достаточно вариабельный, для улучшения плацентарного кровообращения роженице советуют лежать на боку, назначают ингаляцию кислорода, проводят лечение артериальной гипотонии и анемии. Родостимуляцию окситоцином прекращают. Можно использовать токолитические средства, наиболее быстрым действием среди которых обладают бета-адреностимуляторы.

Отсутствие вариабельности сердечного ритма - признак тяжелого состояния плода. Оно может быть периодическим или постоянным. Нарушения ритма и стойкая брадикардия свидетельствуют о тяжелом ацидозе с необратимым гипоксическим поражением миокарда и ЦНС. В таких случаях даже при экстренном родоразрешении не всегда удается спасти ребенка. Отсутствие вариабельности сердечного ритма также встречается при несовместимых с жизнью пороках развития (например, при анэнцефалии) . В этом случае диагноз подтверждают с помощью УЗИ.

VII. Интерпретация результатов КТГ

КТГ очень быстро вошла в акушерскую практику. Благодаря высокой чувствительности современных приборов врачи получили возможность регистрировать малейшие изменения сердечного ритма плода. Отсутствие четких представлений о патогенезе и значении этих изменений поначалу привело к гипердиагностике внутриутробной гипоксии и неоправданному повышению частоты кесаревых сечений. После введения дополнительных методов исследования показания для экстренного родоразрешения были пересмотрены. В практику были введены методы внутриутробного лечения гипоксии плода.

VIII. Наблюдение за состоянием плода

КТГ и определение объема околоплодных вод у беременных группы высокого риска помогают своевременно диагностировать маловодие и плацентарную недостаточность и назначить лечение.

А. КТГ назначают при выявлении факторов риска плацентарной недостаточности (см. табл. 21.2): сахарного диабета, артериальной гипертонии, внутриутробной задержки развития, переношенной и многоплодной беременности.

Б. Параметры состояния плода. Проводят подсчет шевелений плода, нестрессовый тест, стрессовый тест (изменение ЧСС плода в ответ на сокращение матки) и оценку биофизического профиля плода.

1. Подсчет шевелений плода беременная осуществляет самостоятельно. При низком риске внутриутробной гипоксии шевеления плода подсчитывают ежедневно в течение 1 ч. Беременную предупреждают о том, что если шевеления плода возникают реже 10 раз в течение 1 ч, следует немедленно обратиться к врачу . При высоком риске внутриутробной гипоксии применяют более чувствительные методы оценки состояния плода.

2. Стрессовый тест позволяет оценить изменение ЧСС плода в ответ на сокращения матки, вызванные массированием сосков молочных желез или в/в введением окситоцина. При оценке результатов особое внимание обращают на наличие поздних и вариабельных децелераций. Подсчитано, что если при проведении стрессового теста получены хорошие результаты, то в течение ближайшей недели риск перинатальной смертности не превышает 0,0004.

3. Нестрессовый тест позволяет изучить изменение ЧСС плода при его шевелениях. Преимущества нестрессового теста включают его неинвазивность, а также меньшую продолжительность. По сравнению со стрессовым этот метод реже дает ложноположительные результаты. В отличие от стрессового теста, нестрессовый проводят дважды в неделю. При получении хороших результатов теста риск перинатальной смертности не отличается от того, который наблюдается при благоприятном результате еженедельного проведения стрессового теста .

В. Методика стрессового теста. Для регистрации ЧСС плода и сокращений матки используют непрямую КТГ.

1. Беременную укладывают на бок либо в положение Фаулера.

2. До исследования и каждые 15 мин в течение исследования измеряют АД.

3. В течение 20 мин регистрируют ЧСС плода и сокращения матки.

4. Исследование можно прекратить, если в течение 10 мин зарегистрировано три схватки продолжительностью не менее 40 с. Схватки должны быть зарегистрированы не только с помощью КТГ. но и пальпаторно.

5. Сокращения матки стимулируют, массируя и потягивая за сосок одной из молочных желез. Если в течение 20 мин не удается достичь нужной частоты схваток, проводят раздражение обоих сосков. Если эффекта нет, вводят окситоцин. 0,0005 ед/мин в/в. увеличивая скорость введения каждые 15 мин (скорость введения не должна превышать 0,0032 ед/мин).

6. Если регулярные поздние децелерации появляются даже до достижения необходимой частоты схваток, результат теста считается положительным.

7. По окончании теста регистрацию КТГ продолжают до прекращения схваток.

Г. Результаты стрессового теста

1. Результат стрессового теста считают отрицательным, если (при условии качественной записи КТГ) на фоне схваток достаточной силы и продолжительности отсутствуют поздние децелерации.

2. Результат считают положительным, если более 50% схваток сопровождаются поздними децелерациями.

3. Варианты сомнительного результата

а. Вероятным результат стрессового теста считается, когда поздние децелерации сопровождают менее 50% схваток либо наблюдаются другие виды децелераций.

б. Результат, полученный в условиях гиперстимуляции. Децелерации возникают на фоне чрезмерно сильной сократительной активности матки: частота схваток более пяти в течение 10 мин, продолжительность схватки более 90 с.

4. Некачественным результат стрессового теста считают при схватках недостаточной частоты, силы и продолжительности либо некачественной записи КТГ.

Д. Тактика ведения в значительной мере зависит от наличия акцелераций. Акцелерации указывают на достаточную реактивность сердечного ритма и удовлетворительное состояние плода. Отсутствие акцелераций (ареактивный сердечный ритм) - неблагоприятный признак. Различают следующие результаты стрессового теста.

1. Отрицательный реактивный. Прогноз благоприятный, исследование повторяют через неделю.

2. Отрицательный ареактивный. Встречается редко. Обычно обусловлен приемом некоторых лекарственных средств матерью или неврологическими расстройствами у плода. Исследование повторяют через 24 ч.

3. Положительный реактивный. Поскольку в половине случаев это ложноположительный результат, исход беременности, как правило, благоприятный. Если плод незрелый, исследование повторяют через 24 ч, если плод зрелый, показано родоразрешение.

4. Положительный ареактивный. Это самый неблагоприятный результат. За исключением случаев, когда плод незрелый либо внутриутробная гипоксия устранима (например, при диабетическом кетоацидозе у матери), показано родоразрешение.

5. Сомнительный. Наблюдается в 20% случаев; исследование повторяют через 24 ч.

Е. Противопоказания к проведению стрессового теста - кесарево сечение в анамнезе, риск преждевременных родов, преждевременное излитие околоплодных вод, предлежание плаценты, многоплодная беременность и истмико-цервикальная недостаточность.

Ж. Методика нестрессового теста

1. Беременную укладывают в положение Фаулера, измеряют АД и закрепляют на животе датчик для регистрации КТГ.

2. Проводят КТГ в течение 20 мин.

3. Если в течение этого срока зарегистрировано менее двух акцелераций, в течение 1 мин ребенка шевелят через переднюю брюшную стенку, или проводят фоностимуляцию затылочной области в течение 1 с.

З. Оценка результатов нестрессового теста. Реактивный - в течение 20 мин зарегистрировано две или более акцелераций амплитудой выше 15 мин –1 и продолжительностью не менее 15 с. При реактивном нестрессовом тесте прогноз благоприятный, исследование повторяют через 3-4 сут. Ареактивный - отсутствие акцелераций либо появление децелераций. Наблюдается в 10-35% случаев и требует немедленного проведения стрессового теста или оценки биофизического профиля.

И. Биофизический профиль плода включает пять параметров: частота дыхательных движений, мышечный тонус, двигательная активность, ЧСС (нестрессовый тест) и объем околоплодных вод. Преимущество метода заключается в том, что он позволяет диагностировать как острую, так и хроническую внутриутробную гипоксию. Биофизический профиль плода оценивают дважды в неделю. УЗИ должен проводить опытный специалист .

1. Критерии оценки

а. Нестрессовый тест. Реактивный - 2 балла, ареактивный - 0 баллов.

б. Частота дыхательных движений. Непрерывные дыхательные движения в течение 30 с за 30 мин наблюдения - 2 балла, дыхательные движения продолжительностью менее 30 с или их отсутствие - 0 баллов.

в. Мышечный тонус. Один или более эпизодов разгибания и сгибания конечностей в течение 30 мин наблюдения - 2 балла, конечности в разогнутом положении - 0 баллов.

г. Двигательная активность. Не менее трех генерализованных движений плода в течение 30 мин - 2 балла, менее трех движений - 1 балл, отсутствие движений - 0 баллов.

д. Объем околоплодных вод. Вертикальный размер водного кармана более 2 см либо индекс объема околоплодных вод более 5 см - 2 балла, меньший объем околоплодных вод - 0 баллов . Индекс объема околоплодных вод определяют следующим образом. Полость матки условно делят на четыре квадранта и определяют вертикальный размер наибольшего водного кармана в каждом квадранте. Их сумма соответствует индексу объема околоплодных вод. При измерении вертикального размера водного кармана датчик располагают параллельно позвоночнику беременной и перпендикулярно полу. Водный карман должен быть свободен от петель пуповины и мелких частей плода.

2. Оценка результатов. Результат в 8-10 баллов соответствует удовлетворительному состоянию плода, исследование повторяют через 3-4 сут (см. табл. 21.3). При меньшей сумме баллов показано дополнительное обследование, а в некоторых случаях - родоразрешение.

К. Сокращенный биофизический профиль. Установлено, что при реактивном нестрессовом тесте другие параметры биофизического профиля обычно в норме. В связи с этим, а также ввиду дороговизны исследования в полном объеме стали определять сокращенный биофизический профиль плода. Он включает нестрессовый тест и определение объема околоплодных вод. Этот метод позволяет диагностировать как острую, так и хроническую гипоксию плода. Исследование проводят 2 раза в неделю.

1. Оценка результатов. Используют те же критерии, что и для оценки обычного биофизического профиля. Если индекс объема околоплодных вод меньше 5 см либо на КТГ выявлены отклонения от нормы, показано немедленное дополнительное обследование.

Л. Выбор метода оценки состояния плода. Если при любом из следующих методов - стрессовом тесте (1 раз в неделю), нестрессовом тесте, определении полного или сокращенного биофизического профиля (2 раза в неделю) получают хороший результат, риск перинатальной смертности в течение недели составляет 0,0004-0,003 . При первичном обследовании чаще определяют сокращенный биофизический профиль, однако выбор метода зависит от его стоимости и доступности в данном лечебном учреждении. Если при определении сокращенного биофизического профиля выявлены отклонения от нормы, проводят стрессовый тест либо определяют полный биофизический профиль плода. Тактика ведения беременности и родов зависит от полученных результатов.

Литература

1. Kilian, quoted in Goodlin R. History of fetal monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 133:325, 1979.

2. Hon E. H. The electronic evaluation of the fetal heart rate. Am. J. Obstet. Gynecol. 75:1215, 1958.

3. Benson R. C. et al. Fetal heart rate as a predictor of fetal distress: A report from the Collaborative Project. Obstet. Gynecol. 35:529, 1968.

4. Hon E. H. Instrumentation of fetal heart rate and electrocardiography: II. A vaginal electrode. Am. J. Obstet. Gynecol. 86:772, 1963.

5. Caldeyro-Barcia R. et al. Control of Human Fetal Heart Rate During Labor. In D. Cassels (ed.), The Heart and Circulation in the Newborn Infant. New York: Grune & Stratton, 1966.

6. Hammacher K. In O. Kaser, V. Friedberg, K. Oberk (eds.), Gynakologie and Gerburtshilfe BD II. Stuttgard: Georg Thieme Verlag, 1967.

7. Hon E. H. Observations on «pathologic» fetal bradycardia. Am. J. Obstet. Gynecol. 77:1084, 1959.

8. Poseiro J. J. et al. Effect of uterine contractions on maternal blood flow through the placenta. In Perinatal Factors Affecting Human Development (scientific publication No. 185). Washington, DC: Pan American Health Organization, 1969.

9. Lees M. H. et al. Maternal and placental myometrial blood flow of the rhesus monkey during uterine contractions. Am. J. Obstet. Gynecol. 110:68, 1971.

10. Khazin A. F. Hon E. H. Hehre F. W. Effects of maternal hyperoxia on the fetus. Am. J. Obstet. Gynecol. 109:628, 1971.

11. Renou P. Warwick N. Wood C. Autonomic control of fetal heart rate. Am. J. Obstet. Gynecol. 105:949, 1969.

12. Druzen M. et al. A possible mechanism for the increase in FHR variability following hypoxemia. Presented at the 26th Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation, San Diego, March 23, 1979.

13. Dalton K. J. Dawes G. S. Patrick J. E. The autonomic system and fetal heart rate variability. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:456, 1983.

14. Kubli F. et al. Observations on heart rate and pH in the human fetus during labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 104:1190, 1969.

15. Windle W. F. Neuropathology of certain forms of mental retardation. Science 140:1186, 1963.

16. Eastman N. J. et al. The obstetrical background of 753 cases of cerebral palsy. Obstet. Gynecol. Surv. 17:459, 1962.

17. Painter M. J. Scott M. Depp R. Neurologic and developmental follow-up of children at six to nine years relative to intrapartum fetal heart rate patterns. Abstract presented at the annual meeting of the Society of Perinatal Obstetricians, Las Vegas, NV, 1985.

18. Nichols P. L. Chen T. C. Minimal Brain Dysfunction: A Prospective Study. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1981.

19. Chan W. H. Paul R. Toews J. Intrapartum fetal monitoring, maternal and fetal morbidity and perinatal mortality. Obstet. Gynecol. 41:7, 1973.

20. Lee W. K. Baggish M. S. The effect of unselected intrapartum fetal monitoring. Obstet. Gynecol. 47:516, 1976.

21. Paul R. H. Huey J. R. Yaeger C. F. Clinical fetal heart rate monitoring-Its effect on cesarean section rate and perinatal mortality: Five year trends. Postgrad. Med. 61:160, 1977.

22. Tutera G. Newman R. L. Fetal monitoring: Its effect on the perinatal mortality and cesarean section rates and its complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 122:750, 1975.

23. Haverkamp A. D. et al. The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in high risk pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 125:310, 1976.

24. McDonald D. et al. The Dublin randomized control trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 152:524, 1985.

25. Clark S. Gimovsky M. Miller F. Fetal heart rate response to fetal scalp blood sampling. Am. J. Obstet. Gynecol. 144:706, 1982.

26. Rice P. E. Benedetti T. J. Fetal heart rate acceleration with fetal blood sampling. Obstet. Gynecol. 68:469, 1986.

27. Smith C. et al. Intrapartum assessment of fetal well being: A comparison of fetal acoustic stimulation and acid base determinations. Am. J. Obstet. Gynecol. 155:726, 1986.

28. Kleinman C. S. et al. In utero diagnosis and treatment of supraventricular tachycardia. Semin. Perinatol. 9:113, 1985.

29. Miyazaki F. Taylor N. Saline amnioinfusion for relief of variable or prolonged decelerations. Am. J. Obstet. Gynecol. 14:670, 1983.

30. Miyazaki F. Nevarez F. Saline amnioinfusion for relief of repetitive variable decelerations: A prospective randomized study. Am. J. Obstet. Gynecol. 153:301, 1985.

31. Nageotte M. P. et al. Prophylactic intrapartum amnioinfusion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 153:557, 1985.

32. Greiss F. C. Jr. Crandell D. L. Therapy for hypotension induced by spinal anesthesia during pregnancy. J.A.M.A. 191:793, 1965.

33. Garite T. J. et al. Fetal heart rate patterns and fetal distress in fetuses with congenital anomalies. Obstet. Gynecol. 53:716, 1979.

34. Piaquadio K. Moore T. M. A prospective evaluation of fetal movement screening to decrease the incidence of antepartum fetal death. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:1075, 1989.

35. Boehm F. H. et al. Improved outcome of twice weekly nonstress testing. Obstet. Gynecol. 67:566, 1986.

36. Freeman R. K. Anderson G. Dorchester W. A prospective multiinstitutional study of antepartum fetal heart rate monitoring: II. Contraction stress testing versus non stress testing for primary surveillance. Am. J. Obstet. Gynecol. 143:771, 1982.

37. Manning F. H. et al. Fetal biophysical profile score and the nonstress test: A comparative trial. Obstet. Gynecol. 64:326, 1984.

38. Rutherford S. E. et al. The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: An adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet. Gynecol. 70:353, 1987.

39. Smith C. V. Rayburn W. F. Antepartum assessment of fetal well being. In T. Moore et al (eds.), Gynecology and Obstetrics: A Longitudinal Approach. New York: Churchill-Livingstone, 1993.

Дополнительная литература

40. Hobel C. J. Hyvarinen M. Oh W. Abnormal fetal heart rate patterns and fetal acid-base balance in low birth weight infants with respiratory distress syndrome. Obstet. Gynecol. 39:83, 1972.